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QUESTIONNAIRE DE SANTE

Le questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour adhérer au club, renouveler votre adhésion au club ou pour renouveler votre licence sportive compétiteur.

Le certificat médical est valabe 3 ans. 

Le questionnaire est à complété chaque année, au renouvellement de l'adhésion.

Répondez aux questions par Oui ou par Non dans le formulaire suivant. Ce questionnaire correspond au cerfa N°15699*01 

*NB: Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du déclarant

Si vous avez répondu NON à toutes les questions,

Il n'y a pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement ou à l'adhésion.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions,

Certificat médical à fournir. Consultez votre médecin et présentez-lui le questionnaire renseigné. 

Durant les 12 derniers mois / 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (Asthme)?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord du médecin?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)?
A ce jour/ 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire survenue dans les 12 derniers mois?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé?
9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive?